Cuando alguien proclamó ante Voltaire, famoso escritor francés, que “la vida es dura”, su sabia respuesta fue “¿comparada con qué?”
Y esa es precisamente mi respuesta cuando alguien me pregunta si los cereales integrales son saludables, ¿comparados con qué? ¿Son mejores que morirse de hambre? Sin duda. ¿Son mejores que los cereales refinados? En muchos casos sí, pero no siempre. ¿Son mejores que alimentos como verduras, frutas, huevos, pescados, carnes, tubérculos…? En genaral, no.
Uno de los beneficios de utilizar un marco conceptual basado en la evolución es que permite identificar incoherencias en muchas de las creencias nutricionales actuales.
Armados con este marco conceptual ¿es razonable pensar que un alimento que no consumimos durante el 99% de nuestra evolución debe ser ahora la base de nuestra alimentación? Obviamente no.
Por desgracia, a la mayoría de profesionales de la salud no les gusta hablar de biología evolutiva (al fin y al cabo no lo estudian en la carrera), y prefieren hablar de pruebas científicas.
Comparto que cualquier hipótesis debe ser validada, pero mi opinión al respecto es similar a la de Isaac Asimov cuando dijo «Creeré cualquier cosa, por salvaje y ridícula que sea, siempre que haya evidencia de ello. Sin embargo cuanto más salvaje y ridícula sea, más firmes y sólidas tendrán que ser las evidencias.»
Y siguiendo el argumento anterior, pensar que un alimento como los cereales debe estar en la base de nuestra pirámide de nutrición parece una afirmación salvaje y ridícula, por lo que seguro que hay evidencias firmes y sólidas para mantener esta recomendación, ¿verdad?
Evidencia científica
Instituciones como el Whole Grains Council intentan recopilar toda la evidencia científica a favor de los cereales integrales, que puedes ver aquí. Obviamente descartan la evidencia poco favorable, pero ignoremos este detalle de momento, y analicemos los estudios en los que se basan sus recomendaciones.
Lo primero que salta a la vista es que la inmensa mayoría son estudios epidemiológicos. Cuando indica que el tipo de estudio es prospective, case control o cross-sectional, se refiere a esto, estudios observacionales, que por definición sólo pueden identificar correlación, nunca causalidad.
La epidemiología ha sido una gran herramienta para mejorar la salud pública en lo referente principalmente a factores infecciosos, que se desatan de manera rápida. También debemos a la epidemiología la asociación entre el tabaco y el cáncer de pulmón. No olvidemos que hasta hace poco muchos médicos recomendaban fumar.
Pero cuando hablamos de alimentos, que no te matan en poco tiempo como una enfermedad infecciosa, o donde la relación no es tan clara y directa como la del cigarrillo y el cáncer de pulmón, la epidemiología tiene muchas probabilidades de inducir a error.
Muchas de las correlaciones que encuentran los estudios epidemiológicos se desvanecen (o incluso se invierten) cuando se prueban las hipótesis en estudios de intervención, que son los únicos que pueden demostrar causalidad. En muchos casos también ocurre que dos variables correlacionadas están realmente causadas por una tercera, que los investigadores nunca contemplaron (más detalle).
La siguiente gráfica muestra por ejemplo una correlación clara e inversa entre el consumo de grasas saturadas y la enfermedad coronaria (fuente). Si nos quedamos con esta correlación, podríamos concluir simplemente que la grasa saturada es muy buena para el corazón.
Lo más probable sin embargo es que lo que determina realmente el nivel de mortalidad por enfermedad coronaria sea principalmente el grado de desarrollo del país. A mayor riqueza, mejor alimentación en general, mejor calidad de los servicios de salud, etc.
Por absurdo que parezca, esta misma lógica (correlación no sometida a ensayos clínicos) fue la base sobre la que se desarrolló la cuestionable teoría de los lípidos y el miedo actual a las grasas.
Volviendo a los cereales integrales, sabemos que su ingesta está asociada a mayor consumo de verduras, fruta, pescado, nivel de estudios, ingresos… e inversamente asociada con fumar, consumo de alcohol y azúcar (estudio).
Es decir, los que se preocupan más por su salud y tienen más dinero comen más cereales integrales que los que no se preocupan por su salud y además tienen menos recursos. Intentar concluir de aquí que el factor que causa los beneficios son los cereales integrales es sencillamente imposible (y poco probable).
Tampoco olvidemos que comer más cereales integrales generalmente implica reducir el consumo de cereales refinados, y esto explicaría parte de la mejora. Es decir, no es sólo lo que añadimos, sino lo que eliminamos.
Para poder afirmar que los cereales integrales tienen realmente algún efecto positivo en sí mismos, necesitamos ensayos clínicos (estudios de intervención), que permitan establecer grupos aleatorios de individuos y aislar las variables de estudio. El problema que tenemos ahora es que la mayoría de ensayos clínicos utilizan como grupo de control a personas que comen cereales refinados, por lo que la conclusión es muchas veces que los cereales integrales son mejores que los refinados (y no siempre), pero eso tampoco nos dice mucho.
Por otra parte, ninguno de los estudios de intervención que aparecen en la recopilación científica del Whole Grains Council ha durado más de tres meses, y son poco concluyentes, por lo que estos estudios no aportan mucha información sobre el efecto de los cereales integrales en tasas de mortalidad o en el desarrollo de enfermedades.
De las dos revisiones sistemáticas que mencionan (estudios 45 y 46), podemos leer en el estudio original de una de ellas el siguiente resumen ¨La evidencia es considerada demasiado débil para obtener conclusiones sobre el efecto preventivo de los cereales integrales en el desarrollo de la Diabetes tipo II¨. Y estos son los estudios que sustentan sus supuestos beneficios. Hay otros muchos con resultados bastante peores que obviamente no aparecen en su lista.
Pero vayamos por partes. Estaremos de acuerdo en que para hablar de lo saludable de un alimento tenemos que empezar por su aporte de nutrientes, ¿no?
¿Son nutritivos los cereales integrales?
Los cereales integrales no contienen vitamina C, ni D, ni B12, ni A. Nutrientes importantes como carnitina, creatina, carnosina, ALC, vitamina B12 y los ácidos grasos Omega 3 EPA y DHA sólo están presentes en productos animales, y no hay una sola vitamina o mineral presente en los cereales que no puedas encontrar en productos animales u otros alimentos vegetales.
Si representamos gráficamente la densidad nutricional de los cereales respecto a su densidad calórica, su desempeño es bastante mediocre (fuente).
Antinutrientes
Es cierto que varias partes del cereal (salvado, germen…) incluyen nutrientes que perdemos al refinar los cereales, pero no hay que olvidar que esas mismas partes son las que concentran los antinutrientes.
¿Es casualidad que los asiáticos lleven miles de años eliminando la parte externa del arroz? Obviamente lo que obtenían al hacerlo manualmente era distinto al arroz blanco refinado moderno, pero sabían que comer toda la cáscara no era lo mejor, aparte de que se estropeaba más fácilmente.
Quizá sin haber estudiado nutrición eran más conscientes de los peligros de los antinutrientes que muchos expertos actuales:
- El arroz integral empeora la absorción de la proteína y el balance de nitrógeno respecto al arroz blanco (estudio, estudio).
- Menor absorción de calcio, magnesio, zinc y fósforo con pan integral que con pan blanco (estudio).
- Impacto de los fitatos en la absorción de zinc, calcio y fósforo (estudio, estudio).
Otro de los peligros de algunos cereales integrales (especialmente arroz), es que las capas externas acumulan mayor cantidad de contaminantes, como arsénico (estudio, estudio). Entonces ¿arroz blanco o integral?
Tampoco quiero exagerar el riesgo de estos antinutrientes. Dentro de una dieta rica en vegetales, pescados, huevos, carnes etc. este secuestro de nutrientes no represente un peligro real de deficiencias, pero puede ser un problema en quienes siguen una dieta hipocalórica basada en cereales integrales (lo que viene siendo una dieta del tercer mundo).
Permeabilidad intestinal e inflamación
La inflamación está detrás de muchas de las enfermedades modernas, desde enfermedad cardiovascular y diabetes (estudio) hasta depresión.
Uno de los factores que contribuye a la inflamación es el gluten, pero también otros componentes de algunos cereales (trigo, centeno, cebada…). Estudios recientes asocian mayores niveles de inflamación en respuesta al gluten en parte importante de la población (estudio, revisión, revisión). Más detalle de la relación de algunos cereales e inflamación.
Sin duda no todo el mundo es igual de susceptible y a la mayoría de personas no les afecta, pero hay muchos grados de sensibilidad con diferentes manifestaciones (no sólo digestivas), y otros compuestos potencialmente peligrosos más allá del gluten. Por ejemplo este estudio del British Medical Journal refleja el riesgo de personas sensibles al gluten no diagnosticadas, ilustrándolo de la siguiente manera.
Es decir, por cada persona celíaca diagnosticada (con clara inflamación y daño intestinal) hay 8 no diagnosticadas con diferentes niveles de riesgo.
Control de glucosa
Al menos los cereales integrales reducen los picos de glucosa respecto a los refinados, ¿verdad? No necesariamente.
Un estudio de intervención comparó el efecto de cereales integrales y refinados durante 12 semanas en individuos con síndrome metabólico. Conclusión: ¨los cereales integrales, comparado con los refinados, no afectaron la sensibilidad a la insulina¨.
Otro estudio hizo una comparación similar en China. Se dividieron más de 200 personas con diabetes o en elevado riesgo de diabetes en dos grupos, uno comiendo arroz blanco y el otro arroz integral. Después de 4 meses los investigadores concluyen ¨Nuestro estudio sugiere que incorporar arroz integral en la dieta durante 16 semanas no mejora sustancialmente los factores de riesgo metabólico¨. De nuevo parece que los chinos no han estado tan equivocados estos últimos milenios
Esta ¨paradoja¨ se explica en parte si entendemos que en el caso del arroz, el índice glucémico depende más de su contenido de amilasa que de si es integral o no (estudio). Escoge arroz blanco de grano largo (como basmati o doongara), que en general tiene un índice glucémico bajo y muchos menos antinutrientes que el arroz integral.
Otro aspecto importante es que el índice glucémico de cualquier cereal (integral o no) depende también del tipo de procesamiento. Si tu pan integral se hace en una fábrica, deben moler la harina muy fina para que sea fácilmente procesada por las máquinas (que suelen ser las mismas que fabrican el pan blanco). Esto hace que el índice glucémico del pan integral industrial pueda ser casi tan elevado como el del pan blanco, por mucha harina integral que utilicen (estudio).
En términos de pérdida de grasa los cereales integrales sí suelen salir mejor parados. Este estudio por ejemplo comparó los resultados de una dieta que utilizaba cereal refinado con otra que lo reemplazaba por cereal integral, y se encontró mayor pérdida de peso y grasa en los que consumieron cereales integrales.
Pero de nuevo, en el mejor de los casos estamos comparando diferencias entre cereales integrales y cereales refinados. ¿Qué pasaría si comparamos una dieta como la recomendada por la Asociación Americana de Diabetes, con más cereales integrales, con una dieta tipo Paleo que no incluya cereales integrales?
Este estudio hizo precisamente eso, y el resultado fue que en el segundo caso (Paleo sin cereales integrales) mejoraron en mayor medida los indicadores de control de glucosa, presión arterial y circunferencia de cintura.
Corazón
Otro titular frecuente en los medios de comunicación es el beneficio de los cereales integrales para el corazón, que los anunciantes se encargan de recordar en sus paquetes, añadiendo también un bonito corazón en sus galletas.
El problema es que casi toda la evidencia que asocia los cereales integrales con menor riesgo de enfermedad cardiovascular se basa, otra vez, en pobres estudios epidemiológicos.
El principal estudio de intervención que existe, el estudio Wholeheart, concluye que ¨no se apreció mejora en ninguno de los indicadores de riesgo cardiovascular¨ al incrementar el consumo de cereales integrales.
La revisión Cochrane más reciente de múltiples estudios concluye que no hay evidencia de que los cereales integrales reduzcan el riesgo de enfermedad coronaria o mejoren la presión arterial.
Lo mismo afirma este otro estudio, que tampoco encuentra mejora en el control de glucemia ni indicadores de riesgo coronario al aumentar la ingesta de trigo integral.
Y por último, un estudio de intervención en más de 2.000 individuos que habían sufrido un infarto, encontró que aquellos a los que se les recomendaba aumentar su ingesta de fibra presentaban mayor mortalidad. No estadísticamente significativa, pero es otro ejemplo más de asociaciones epidemiológicas que desaparecen (o se invierten) cuando aplicamos el test de la realidad.
¿Y los beneficios de la fibra?
Sí creo que la fibra es un elemento importante para la salud humana, tanto por su efecto saciante como para mejorar nuestra microbiota, pero la fibra de verduras, frutas y legumbres es más importante que la procedente de los cereales. Y también el almidón resistente.
Entonces… ¿no aportan nada?
Salvo intolerancias, no veo problema en incluir cereales en la dieta, y yo los como con frecuencia. Sin embargo, deberían ser un grupo de alimentos más, y no el principal.
El principal beneficio de los cereales es que son una fuente barata de energía. Si haces actividad física intensa o estás intentando ganar volumen, incorporar cierta cantidad de cereal, como avena o arroz, puede ayudarte a cubrir tus necesidades calóricas, ofreciendo energía de rápida disponibilidad.
Aunque prefiero priorizar los tubérculos y algunas legumbres como fuente de glucosa, añadir algo de variedad con algunos cereales no es malo (yo lo hago), y en cantidades moderadas es difícil que ocasionen problemas salvo en personas con especial sensibilidad.
Por otro lado, la forma correcta de preparación puede eliminar muchos de los problemas originales de los cereales, desactivando los antinutrientes, facilitando su digestión y reduciendo su índice glucémico.
Precisamente de esto hablaremos en la segunda parte.
