Los insomnios
Las estadísticas en torno al insomnio son preocupantes. Según estudios recientes realizados en la Unión Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la población padece de insomnio crónico. El 30 por ciento de los niños menores de 10 años han adquirido malos hábitos de sueño. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea obstructiva. Entre el 2 y 10 por ciento son sonámbulos y otro tanto tienen terrores nocturnos. Uno de cada mil habitantes es enfermo de narcolepsia. Entre diez y quince de cada cien acuden al médico con síndrome de piernas inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en medio de una somnolencia y fatiga continuas. Otros se ven obligados a trabajar cuando su cerebro está programado para dormir.
El insomnio es una queja de mal sueño y en ocasiones las consecuencias de un mal dormir. Es extremadamente frecuente. Las grandes encuestas epidemiológicas han aportado datos muy interesantes. Un 35% de los adultos de 18 a 79 años de edad informan haber tenido dificultades para dormirse o demorar en dormirse o las dos quejas a la vez en los últimos años. El 17% califican estas dificultades de muy molestas y 18% moderadamente molestas (4). El 36% de los adultos mayores de 18 años informan padecer de trastornos del sueño, 27% de manera ocasional y 9% de manera regular y crónica (5). El insomnio entonces es un trastorno extremadamente común, pero hasta hace muy poco reconocido como tal en nuestro país, donde, como no existen estudios epidemiológicos nacionales, se desconoce su valor.
Hoy se evalúa el impacto del insomnio sobre la vigilia, enfermedades psiquiátricas y sobre las enfermedades médico generales. Los individuos afectados de insomnio suelen informar un menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y dos veces más accidentes automovilísticos que los sujetos testigos (5). La prevalencia de las enfermedades psiquiátricas es dos a tres veces mayor en sujetos insomníacos que los informados en sujetos sanos y el riesgo de depresión es aproximadamente cuatro veces mas elevado en el caso de los insomníacos (4,6). Más de una queja de insomnio puede aparecer como el marcador precoz de un trastorno psiquiátrico, depresión, ansiedad generalizada o abuso de alcohol (6). Estadísticamente el insomnio está asociado a algunas enfermedades cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y musculoesqueléticas (7-10). El insomnio no solamente es una molestia sino que en la mayor parte de los casos es desfavorable al individuo inmediatamente o a lo largo de la vida.
¿Cómo entonces abordar en la práctica clínica el problema de su tratamiento?
Por supuesto se debe precisar el tipo y los factores etiológicos del insomnio. Para esto se cuenta con una clasificación moderna de los trastornos del sueño (1-3). Precisamente el mérito de estas clasificaciones es mostrar la extrema diversidad de causas de insomnio, primarios, psiquiátricos, ligados a causas físicas, farmacológicos, etc. Además la práctica de los registros poligráficos del sueño nos enseñó a conocer uno de los enigmas mayores del insomnio, a saber, la ausencia de relación entre continuidad (retardo del adormecimiento, número y duración de los despertares, duración total del sueño), arquitectura (proporciones de diferentes tipos y estados del sueño) y percepción del sueño. Sin llegar hasta los casos, sin duda excepcionales de sujetos quejosos de insomnio. Evidenciados objetivamente como dormidos cuando se les estudia polisomnográficamente. Existen sujetos con el sueño interrumpido por despertares nocturnos repetidos, de duración no despreciable, cinco o seis horas por noche, quienes se quejan de una ausencia completa o parcial de sueño. Estos mismos sujetos sometidos a despertares provocados en el laboratorio, estiman no dormir cuando se levantan en la mañana. En otras palabras el insomnio no solamente corresponde a un trastorno del sueño sino que con frecuencia puede corresponder a un trastorno de la percepción del sueño.
Los tratamientos para el insomnio son numerosos. Comprende los consejos de higiene del sueño, frecuentemente despreciados. Los tratamientos farmacológicos, benzodiacepinas y nuevos hipnóticos no benzodiacepínicos, antihistamínicos, antidepresivos y neurolépticos. Los tratamientos no farmacológicos comportamentales y psicológicos. Y los nuevos tratamientos, como la luminoterapia, el desplazamiento de las horas de sueño (cronoterapia), la melatonina y la vitamina B12. Sin embargo, aun falta conocer mas acerca de las indicaciones de la mayor parte de estos tratamientos (11). Se ha dicho clásicamente que un hipnótico no se debe utilizar de manera prolongada. Actualmente no se puede estar tan seguro de esto, con la aparición de productos que poco modifican el sueño, con efectos secundarios limitados y sin llevar a tolerancia o dependencia tan solo en una proporción de pocos casos.
Una tendencia que ha aparecido y que se ha hecho progresiva en los últimos años consiste en utilizar antidepresivos sedativos en cualquier tipo de insomnio (12-14). Esta costumbre no es del todo riesgosa y no se justifica en sujetos no deprimidos. El recurso de los neurolépticos sedativos hoy es totalmente desproporcionado para el manejo del insomnio.
Los métodos comportamentales se están enriqueciendo de nuevas técnicas pero el número de médicos para prescribirlos y asegurar el seguimiento aún es escaso. Además sus indicaciones están mal codificadas: como en el caso de aquellos a los cuales se les propone el control de estímulos (15) y a aquellos a los cuales se les indica la restricción del tiempo en cama (16) que aparecen hoy como los tratamientos comportamentales más activos (17). Se conoce también la utilidad de la terapia de grupo de tipo comportamental y la hipnoterapia para el insomnio.
La luminoterapia tiene indicaciones claras pero limitadas, el síndrome de fase avanzada y retrasada de sueño. La melatonina es útil para el síndrome de avance rápido de husos horarios y sin duda para los trastornos del sueño causados por el trabajo por turnos, pero no como en la literatura de mercado que tiende a acreditarla para el tratamiento de todo tipo de insomnio y para contrarrestar el envejecimiento (18,19).