Los trastornos del sueño

Los insomnios
Las estadísticas en torno al   insomnio son preocupantes. Según estudios recientes realizados en la Unión   Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la población padece de insomnio   crónico. El 30 por ciento de los niños menores de 10 años han adquirido malos   hábitos de sueño. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea   obstructiva. Entre el 2 y 10 por ciento son sonámbulos y otro tanto tienen   terrores nocturnos. Uno de cada mil habitantes es enfermo de narcolepsia.   Entre diez y quince de cada cien acuden al médico con síndrome de piernas   inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en medio   de una somnolencia y fatiga continuas. Otros se ven obligados a trabajar   cuando su cerebro está programado para dormir.
El insomnio es una queja de mal   sueño y en ocasiones las consecuencias de un mal dormir. Es extremadamente   frecuente. Las grandes encuestas epidemiológicas han aportado datos muy   interesantes. Un 35% de los adultos de 18 a 79 años de edad informan   haber tenido dificultades para dormirse o demorar en dormirse o las dos   quejas a la vez en los últimos años. El 17% califican estas dificultades de   muy molestas y 18% moderadamente molestas (4). El 36% de los adultos mayores   de 18 años informan padecer de trastornos del sueño, 27% de manera ocasional   y 9% de manera regular y crónica (5). El insomnio entonces es un trastorno   extremadamente común, pero hasta hace muy poco reconocido como tal en nuestro   país, donde, como no existen estudios epidemiológicos nacionales, se   desconoce su valor.
Hoy se evalúa el impacto del   insomnio sobre la vigilia, enfermedades psiquiátricas y sobre las   enfermedades médico generales. Los individuos afectados de insomnio suelen   informar un menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y dos veces   más accidentes automovilísticos que los sujetos testigos (5). La prevalencia   de las enfermedades psiquiátricas es dos a tres veces mayor en sujetos   insomníacos que los informados en sujetos sanos y el riesgo de depresión es   aproximadamente cuatro veces mas elevado en el caso de los insomníacos (4,6).   Más de una queja de insomnio puede aparecer como el marcador precoz de un   trastorno psiquiátrico, depresión, ansiedad generalizada o abuso de alcohol   (6). Estadísticamente el insomnio está asociado a algunas enfermedades   cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y   musculoesqueléticas (7-10). El insomnio no solamente es una molestia sino que   en la mayor parte de los casos es desfavorable al individuo inmediatamente o   a lo largo de la vida.
¿Cómo entonces abordar en la   práctica clínica el problema de su tratamiento?


Por supuesto se debe precisar   el tipo y los factores etiológicos del insomnio. Para esto se cuenta con una   clasificación moderna de los trastornos del sueño (1-3). Precisamente el   mérito de estas clasificaciones es mostrar la extrema diversidad de causas de   insomnio, primarios, psiquiátricos, ligados a causas físicas, farmacológicos,   etc. Además la práctica de los registros poligráficos del sueño nos enseñó a   conocer uno de los enigmas mayores del insomnio, a saber, la ausencia de   relación entre continuidad (retardo del adormecimiento, número y duración de   los despertares, duración total del sueño), arquitectura (proporciones de   diferentes tipos y estados del sueño) y percepción del sueño. Sin llegar hasta   los casos, sin duda excepcionales de sujetos quejosos de insomnio.   Evidenciados objetivamente como dormidos cuando se les estudia   polisomnográficamente. Existen sujetos con el sueño interrumpido por   despertares nocturnos repetidos, de duración no despreciable, cinco o seis   horas por noche, quienes se quejan de una ausencia completa o parcial de   sueño. Estos mismos sujetos sometidos a despertares provocados en el   laboratorio, estiman no dormir cuando se levantan en la mañana. En otras   palabras el insomnio no solamente corresponde a un trastorno del sueño sino   que con frecuencia puede corresponder a un trastorno de la percepción del   sueño.
Los tratamientos para el   insomnio son numerosos. Comprende los consejos de higiene del sueño,   frecuentemente despreciados. Los tratamientos farmacológicos, benzodiacepinas   y nuevos hipnóticos no benzodiacepínicos, antihistamínicos, antidepresivos y   neurolépticos. Los tratamientos no farmacológicos comportamentales y   psicológicos. Y los nuevos tratamientos, como la luminoterapia, el   desplazamiento de las horas de sueño (cronoterapia), la melatonina y la   vitamina B12. Sin embargo, aun falta conocer mas acerca de las indicaciones   de la mayor parte de estos tratamientos (11). Se ha dicho clásicamente que un   hipnótico no se debe utilizar de manera prolongada. Actualmente no se puede   estar tan seguro de esto, con la aparición de productos que poco modifican el   sueño, con efectos secundarios limitados y sin llevar a tolerancia o   dependencia tan solo en una proporción de pocos casos.
Una tendencia que ha aparecido   y que se ha hecho progresiva en los últimos años consiste en utilizar   antidepresivos sedativos en cualquier tipo de insomnio (12-14). Esta   costumbre no es del todo riesgosa y no se justifica en sujetos no deprimidos.   El recurso de los neurolépticos sedativos hoy es totalmente desproporcionado   para el manejo del insomnio.
Los métodos comportamentales se   están enriqueciendo de nuevas técnicas pero el número de médicos para   prescribirlos y asegurar el seguimiento aún es escaso. Además sus   indicaciones están mal codificadas: como en el caso de aquellos a los cuales   se les propone el control de estímulos (15) y a aquellos a los cuales se les   indica la restricción del tiempo en cama (16) que aparecen hoy como los   tratamientos comportamentales más activos (17). Se conoce también la utilidad   de la terapia de grupo de tipo comportamental y la hipnoterapia para el   insomnio.
La luminoterapia tiene   indicaciones claras pero limitadas, el síndrome de fase avanzada y retrasada   de sueño. La melatonina es útil para el síndrome de avance rápido de husos   horarios y sin duda para los trastornos del sueño causados por el trabajo por   turnos, pero no como en la literatura de mercado que tiende a acreditarla   para el tratamiento de todo tipo de insomnio y para contrarrestar el   envejecimiento (18,19).